販売店登録申請フォーム

販売店登録をご希望のお客様は、必要事項をご入力のうえお申し込みください。
会社情報
会社名で検索する場合は、「株式会社」「有限会社」などの法人格を除いて入力してください。
※ 法人番号の無い法人や個人事業主様のご登録ができかねます。
法人番号は必須項目です。
会社名は必須項目です。
会社名（フリガナ）は必須項目です。
7桁入力すると住所候補を自動補完します。
郵便番号は必須項目です。
本社所在地（住所）は必須項目です。
代表者名は必須項目です。
代表者名（フリガナ）は必須項目です。
代表電話番号は必須項目です。
ご担当者様情報
会社代表者とは異なる場合は、ご担当者の名前を入力してください。
ご担当者名は必須項目です。
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メールアドレスは必須項目です。
※ 本社・本店に所属の場合は、拠点名の入力は不要です。
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事業情報
業種は必須項目です。
設立年月日は必須項目です。
年商は必須項目です。
資本金は必須項目です。
従業員数は必須項目です。
決算月は必須項目です。
代金引換：配達時に運送業者に代金をお支払いください。 銀行振込：ご入金確認後、商品を発送させていただきます。 NP月末締め：請求書は翌月５営業日に株式会社ネットプロテクションズ様より発行されます。代金債権は、株式会社ネットプロテクションズ様へ譲渡されます。（利用可能枠：30万円/月、月末締め翌月末迄に支払い）振込手数料はお客様のご負担にてお願いいたします。※30万円を超える場合は、銀行振込となります。※諸事情によってはご利用いただけない場合もございます。
お取引方法は必須項目です。
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請求書送付先郵便番号は必須項目です。
請求書送付先は必須項目です。
サービス利用に関する同意
◆価格につきましては変動がございますので随時ご確認下さい。 ◆ご注文合計金額３万円未満の場合は別途送料・手数料をご負担下さい。(但し３万円以上でも北海道・沖縄は送料有料) ◆Ｅメールにてご連絡させて頂く場合がございますのでご了承下さい。 ◆製品に万一不良や故障、瑕疵があった場合でも、出張修理は致しておりませんので予めご了承ください。 株式会社塚本無線 〒510-0303 三重県津市河芸町東千里1060 TEL: 050-1752-8000 / FAX: 059-245-6999 2024/10/27 更新
サービス利用に関する同意は必須項目です。
確認事項同意書
確認事項同意書 株式会社 塚本無線 代表取締役 塚本会一 殿 ◆【保証期間】 商品の保証期間は弊社の売り上げ日より保証書記載の期限とする。消耗品及びソフトウェアは保証対象外となります。また、製品に保存されたデータ（情報）はいかなる場合も保証しておりません。製品本体（ハードウェア）のみの保証となります。 ◆【損失利益の補償】 梱包及び発送については十分に注意を致しますが、新品不良、不具合品、運送時の破損、延着などにより発生する損害の賠償については、直接かつ現実に生じた損害に限り商品の交換等による対応を致しますが、逸失利益、事業機会の喪失、データの喪失、間接損害、特別損害、派生的損害及び付随的損害の賠償には応じかねますのでご了承ください。 ◆【修理について】 １ 故障が発生した場合、貴社は弊社にお買い求め商品を返送し、保証期間中は保証書を添え修理を受けるものとする。 ２ お預かり期間中の代替機の貸出サービスは行っておりません。 ３ 録画機器等の修理の際、録画データ消失等、万一発生した事故の損害等については、一切責任を負いかねますのでご了承ください。 ◆【ホームページの内容転記について】 弊社ホームページの内容は予期なく変更、削除及び誤表記の訂正をさせて頂く場合があります。弊社ホームページ上で記載されている内容をそのまま転記していただいたものにつきましては、その責任は一切負いかねますのでご了承下さい。 以上ご確認の上、下記に必要情報とサインをお願いいたします。
確認事項への同意は必須項目です。
確約書
確約書 株式会社 塚本無線 代表取締役 塚本会一 殿 １ 私〔当社〕は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明、確約いたします。 ① 暴力団，暴力団員，暴力団準構成員，暴力団関係企業 ② 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ ③ 暴力団員でなくなってから５年を経過していない者 ④ その他前各号に準ずる者 ２ 私〔当社〕は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者（以下「反社会的勢力等」という。）と次の各号のいずれかに該当する関係がないことを表明、確約いたします。 ① 反社会的勢力等によって、その経営を支配される関係 ② 反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係 ③ 反社会的勢力等を利用する関係 ④ 反社会的勢力等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係 ⑤ その他反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係 ３ 私〔当社〕は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行わないことを表明、確約いたします。 ① 暴力的な要求行為 ② 法的な責任を超えた不当な要求行為 ③ 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為 ④ 風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する行為 ⑤ その他前各号に準ずる行為 ４ 私〔当社〕は、下請け又は再委託先業者（下請け又は再委託契約が数次にわたるときは、その全てを含む。）との関係において、下請け又は再委託先業者が前第１項及び第２項に該当せず、将来においても前第１項、第２項及び第３項に該当しないことを表明、確約いたします。 ５ 私〔当社〕は、下請け又は再委託先業者が、反社会的勢力等から不当要求又は業務妨害等の不当介入を受けた場合は、これを拒否し、速やかにその事実を貴社に報告し、貴社の捜査機関への通報に協力することを表明・確約いたします。 ６ 私〔当社〕は、これら各項のいずれかに反したと認められることが判明した場合及びこの表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告なしでこの取引が停止され又は解約されても一切異議を申し立てず、また、賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合は、一切私〔当社〕の責任とすることを表明・確約いたします。
署名者が、当社を代表して販売店登録を申請し、確認事項および確約書へ同意する権限を有することを確認してください。
確約書への同意（署名者の権限確認）は必須項目です。
署名者氏名は必須項目です。
販売店登録の申請・同意権限を持つ役職を入力してください。
部署・役職は必須項目です。
枠内に手書きでサインしてください。
確認事項・確約書への同意として、権限を持つ署名者が手書きで署名してください。
署名は必須項目です。